Wniosek o przyjęcie kandydata do Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia w roku szkolnym 2021/2022 Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy 123456 Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia w roku szkolnym 2021/2022. Deklaruję chęć nauki dziecka na fortepianieakordeonieskrzypcachwiolonczeligitarzekontrabasiefleciesaksofonieklarnecietrąbceperkusji. W przypadku braku miejsc na wyżej wskazany instrument wyrażam zgodę na naukę gry na fortepianieakordeonieskrzypcachwiolonczeligitarzekontrabasiefleciesaksofonieklarnecietrąbceperkusjidowolonym instrumencie, na który będą miejsca. Czy kandydat wcześniej uczył się gry na instrumencie? NieTak Jeśli tak, to na jakim? Czy kandydat posiada instrument? NieTak Jeśli tak, to jaki? Dane kandydata Imiona Nazwisko PESEL W przypadku braku numeru PESEL dokument potwierdzający tożsamość kandydata: Rodzaj dokumentu Seria i numer Data urodzenia Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów) Imię i nazwisko ojca Imię i nazwisko matki Adres zamieszkania kandydata i jego rodziców (prawnych opiekunów) Ulica Numer Kod pocztowy Miejscowość Powiat Gmina Województwo Adres zamieszkania prawnego opiekuna w przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania kandydata. Adresy e-mail i numery telefonów rodziców (prawnych opiekunów) Adres e-mail ojca (prawnego opiekuna) Adres e-mail matki (prawnego opiekuna) Telefon ojca (prawnego opiekuna) Telefon matki (prawnego opiekuna) Adres e-mail osoby składającej wniosek (na adres ten zostanie wysłane potwierdzenie rejestracji kandydata) Prosimy o zapoznanie się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych na potrzeby rekrutacji. http://www.muzycznapiotrkow.pl/wp-content/uploads/2021/02/rodo-rekrutacja.pdf Proszę zaznaczyć, aby zaakceptować powyższy dokument.